Tout d’abord je m’excuse d’écrire en français pour la simple raison que lorsque j’ai quitté le Việt Nam en 1979, la circulation extracorporelle n’existait pas, il y a donc des mots et des termes médicaux dans ce domaine que je ne saurais traduire  en vietnamien pour me faire comprendre !

Je suis venu dans la perfusion par hasard, quand on m’a proposé  de travailler dans la chirurgie cardio-vasculaire et thoracique vous pouvez imaginer ma joie, j’ai toujours rêvé de ça depuis que j’ai commencé la médecine ! Deux ans après, vu le nombre de cas de cœur ouvert qui allait augmenter avec la venue d’une équipe de cardiologues interventionnels  dans la clinique, mon patron m’a aussi demandé de m’intéresser à la circulation extra corporelle. C’est ainsi que je suis entré dans le monde de la perfusion.

Au début des années 80, les conditions et les moyens pour pratiquer la CEC (la circulation extracorporelle) étaient assez rudimentaires, nous sommes passés de l’oxygénateur avec des plaques en silicone « fabriquées maison » et la pompe Sigmamotor aux doigts à l’oxygénateur à bulles et aux premières pompes de Stockert et Sarns

avec le potentiomètre à aiguille ! Nos circuits étaient des tubes PVC, mesurés, découpés puis emballés et stérilisés par nos soins. Tous les raccords étaient en métaux réutilisables.

Chaque matin, je me suis habillé en stérile pour pouvoir monter notre circuit à partir de bouts de tuyaux et de raccords. Nous avions un modèle plus petit pour la pédiatrie.

Chaque intervention était aussi dangereuse que faire de l’acrobatie sans filet !

Rarement nous obtenions des résultats gazométriques satisfaisants, le mélange de l’oxygène pur avec le carbogène était aussi difficile à manipuler que le débitmètre était peu fiable et précis ! Pour le débit de la pompe, nous étions limités à cause de la capacité d’échanges gazeux et débullage de l’oxygénateur.

Pour diminuer tous les risques pendant l’intervention par exemple l’hypoxie, le petit débit ou l’arrêt intempestif de la pompe, nous avons refroidi le patient à 24°C moyennant un système de deux tuyaux qui reliait d’un coté l’échangeur thermique incorporé à l’oxygénateur et de l’autre coté un bac d’eau situé à l’extérieur de la salle d’opération où j’ai ajouté deux ou trois pelles de glace juste avant le démarrage de CEC.

Malgré ces moyens archaïques, nous avons fait du bon travail et nous avons eu des résultats qui ont forgé notre réputation dans la région.

Plus tard, nous sommes arrivés à une époque dorée de la perfusion où les matériels devenaient plus performants, la maîtrise  des connaissances, l’expérience et le savoir faire des intervenants (les chirurgiens, les anesthésistes et les perfusionnistes) ainsi que les nouveautés dans le domaine médicamenteux anesthésique et les nouveaux matériels de la CEC, ont permis à la profession de connaître une ascension fulgurante en l’espace de dix ans.

L’arrivée sur le marché des oxygénateurs dit à membrane ou plus exactement l’oxygénateur à fibres creuses microporeuses en polypropylène a facilité l’utilisation de l’oxygénateur, le débullage et la surveillance de la CEC.

Les échanges gazeux sont plus performants, avec les nouveaux mélangeurs de gaz, nous utilisons désormais un mélange d’oxygène avec de  l’air et nous obtenons des bon résultats sur le plan gazométrique ce qui est pratique quand nous voulons utiliser la stratégie du alpha stat ou pH stat durant une CEC longue et sous hypothermie profonde. La miniaturisation des matériels permet de réduire le priming (ou le volume de remplissage) et nous pouvons faire face à des patients témoins de Jehova qui n’acceptent aucun produit dérivé de sang et on termine les interventions avec 5 ou 6gr d’hémoglobine ! Là on commence à récupérer tout le sang dans le circuit pour re-perfuser le patient et avec un peu de diurétique on remonte assez rapidement leur hématocrite. Et ainsi, ai je décidé à faire de même avec tous nos patients y compris les enfants.

Nous amorçons un autre regard sur la façon d’économiser les produits sanguins. Vient ensuite le scandale du sang contaminé avec le virus VIH, en France ce virus nous met face à l’évidence que les produits sanguins comportent des failles et des dangers pour la santé des patients. Nous avons donc décidé de passer à des solutions de substitutions d’abord par les solutions d’albumine puis un priming complètement blanc c'est-à-dire qu’il n’y a aucun produit sanguin, nous remplaçons l’albumine humaine par un colloïde de synthèse l’HEA et nous obtenons quasiment le même résultat ! Par contre sur le plan économique nous avons gagné le maximum car le colloïde est beaucoup moins cher.

Au début des années 90, nous commençons à penser à une CEC normo thermique. Longtemps nous avons été limité dans notre action à cause des capacités d’échange gazeux, thermiques, le débit nécessaire pour le patient, la fiabilité du système, la maîtrise des chirurgiens, anesthésistes, perfusionnistes. En cas de pépin nous avons été obligé de refroidir le patient en générale à 24°C pour augmenter le temps de réaction, diminuer la consommation d’oxygène et protéger les organes et tissus

périphériques sous perfusés. Mais maintenant avec tous le nouveau matériel qui est beaucoup plus fiable, ainsi qu’avec la meilleure maîtrise de l’ensemble du corps médical sur le sujet, nous avons décidé de passer à la CEC normo thermique à la fin des années 90 et au même moment à la cardioplégie chaude à 37°C en extemporanée. La cardioplégie est une solution qui permet d’arrêter le cœur au moment diastolique, il existe des centaines de formules différentes selon chaque centre de chirurgie cardiaque, chez nous c’est tout simple, après une multitude d’essais différents, notre solution cardioplégique comporte tout simplement le sang mêlé du patient auquel est ajouté une dose de potassium de l’ordre de 16mEq par litre. Agréable surprise, nos patients restent une journée de moins aux soins intensifs ! Et la cardioplégie chaude protège le cœur aussibien que la cardioplégie froide, elle est même meilleur si on la compare aux différents marqueurs de souffrance myocardiques comme Troponine T!

C’est ainsi, je pense, que je fus parmi les tous premiers perfusionnistes sinon le premier en France qui a utilisé d’emblée à la fois la CEC en normo thermie, la cardioplégie chaude et la façon d’extemporanée pour toutes les interventions de chirurgie cardiaque congénitale y compris les interventions longues et délicates comme les transpositions des gros vaisseaux. La cardioplégie chaude en extemporanée a permis des injections répétées à n’importe quel moment de l’intervention et quel que soit le volume demandé. La suppression de l’ancienne solution cardioplégie à base du G5% nous a permis de ne pas avoir de l’hyperglycémie à la fin de l’intervention  J’ai mis en place les protocoles pour les canules, les primings et trois circuits différents pour les enfants de 0 à 5kg, de 6 à 20kg et de 20 à 40kg. Grâce à un travail étroit entre le chirurgien, l’anesthésiste réanimateur et le perfusionniste nous obtenons des bons résultats par exemple la mortalité des interventions dites switches pour les transpositions des gros vaisseaux était de 40% voir 50% dans les années 80 retombe à 2 à 3% actuellement. Aussi nous nous permettons de pratiquer des CEC en priming blanc (c'est-à-dire qu’il n’y a pas de produit sanguin) pour les enfants à partir de 10kg. J’utilise systématiquement pour toutes les interventions pédiatriques une bobine d’hémoconcentrateur pédiatrique qui diminue la surcharge hydrique dans le corps de l’enfant et nous permet des sorties de la CEC pas trop diluées.

Dans le souci de rendre le circuit de CEC de plus en plus proche à la biocompatibilité humaine, les fabricants de l’oxygénateur commencent à sortir du matériel avec différents revêtements de surface .Les caractéristiques de la surface idéale de la CEC sont non-thrombogène et faible bio incompatibilité.

Les traitements de surface les plus utilisés sont l’héparine, la phosphorylcholine, ou l’hydrophile. Le but n’est pas de supprimer totalement  l’utilisation de l’héparine mais de diminuer la dose totale de l’héparine donc diminuer la dose de l’antidote de protamine à la fin de l’intervention parce que le complexe héparine protamine n’est pas tout à fait anodin pour le corps humain et provoque des rebonds qui entraînent des hémorragies post-opératoire. Les revêtements de surface ont aussi pour but de minimiser la formation des facteurs inflammatoires et augmentent la durée d’utilisation du circuit.

Dans ce contexte j’ai mis au point un nouveau circuit clos, ce n’est pas tout à fait nouveau parce que depuis tout temps, nous essayons toujours des circuits clos dans le but de minimiser la surface de contact air sang qui diminue la formation des facteurs inflammatoires mais le problème revient avec de l’air dans le retour veineux ! Donc grâce à des nouveaux matériels j’ai composé un circuit avec un oxygénateur qui comporte un filtre artériel incorporé auto purge, une pompe centrifuge deuxième génération et un réservoir souple ajustable. Tout le circuit est traité en phosphorylcholine de surface qui permet une utilisation de longue durée et une diminution de dose d’héparine, moins de priming donc moins de dilution. Ce circuit se comporte donc comme une mini CEC mais avec plus de confort pour les chirurgiens grâce au réservoir souple réglable qui permet de décharger le cœur quand on veut luxer le cœur pour atteindre des coronaires dans les zones latéro-postérieurs. Toutes les aspirations sont dirigées vers le cell-saver.Le circuit a été testé avec succès mais il faudra tout de même une formation pour l’ensemble des intervenants de la chirurgie cardiaque afin de pouvoir l’appliquer correctement. Par exemple la façon de vidanger le cœur quand soudainement il se dilate, la gestion des aspirations ainsi que l’économie du sang parce qu’on ne récupère qu’environ 30% à 40% de ce qu’on recueille dans le cell-saver (rien que des globules rouges lavés !) et si ça perdure, on risque de faire face à une perte des facteurs de coagulants et protéine plasmatique importants et puis il y a aussi un problème de sur coût non négligeable pour que l’on puisse l’utiliser pour des CEC de routine. De toute façon une autre question se soulève, la cascade de réaction inflammatoire commence avec l’incision à la peau même et les facteurs inflammatoires sont en quelque sorte les sentinelles de l’autodéfense du corps humain. Est-ce qu’à vouloir à tout prix supprimer ces facteurs déclenchants on ne désarme pas la défense du corps ?

Le dernier arrivé dans la famille des oxygénateurs ce sont des oxygénateurs munis des fibres creuses continues en polymethylpentène qui augmentent sensiblement le temps d’utilisation sur une garantie de base officielle de 5 jours ces derniers temps nous avons utilisé deux fois dans le cadre de ECLS (ExtraCorporeal Life Support) pour une durée de une et deux semaines. Bien sur on n’utilise pas ces oxygénateurs pour les interventions de routine qui durent une ou deux heures mais quand tous les facteurs sont réunis sur un patient particulier qui laisse prévoir une sortie de CEC difficile voir impossible, on peut monter un circuit traité de surface avec cet oxygénateur et éventuellement à la fin de l’intervention basculer vers l’ECLS.

Ainsi nous arrivons au terme des années de travail en espérant évoluer vers un système optimal pour sécuriser le maximum l’état du patient, certes les interventions de pontage coronarien sans CEC ont connu ses heures de gloire mais il existe quand même des limites, des contraintes et puis il n’y a pas que les coronaires, il y a d’autres interventions sur les remplacements valvulaires ou des malformations cardiaques, des reprises de coronaires qui ne se prêtent pas à une intervention sans CEC. L’amélioration de nos circuits ou l’évolution vers l’idéal pour nos patients tel est notre objectif.

                                                                                                  Phuong BUI©